一、事故原因分析
2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。
經(jīng)調(diào)查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設(shè)備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。具體原因如下：
（1）設(shè)備缺陷+雷擊+信號錯誤
國務院事故調(diào)查組通過周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發(fā)的LKD2－T1型列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，使其上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。
雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)目視行車模式以低于20公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。
因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。
（2）通號集團：監(jiān)督管理缺失
經(jīng)調(diào)查認定，通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。
通號設(shè)計院在未全面了解LKD1－T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設(shè)計院列控所草率研發(fā)LKD2－T1型列控中心設(shè)備，未組織正式的研發(fā)設(shè)計團隊，研發(fā)工作管理混亂；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設(shè)備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設(shè)計缺陷。
（3） 鐵道部：招投標把關(guān)不嚴
鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用上把關(guān)不嚴。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認真，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，對客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運輸局、科學技術(shù)司等相關(guān)職能部門在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備上道使用。
（4）上海鐵路局：應急處置不力
海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全；車務、電務、工務系統(tǒng)相關(guān)作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。
同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發(fā)布不及時，對社會關(guān)切回應不準確等問題，造成了不良影響。
二、如何加強安全保護
（1）設(shè)備的安全可靠性
列車的信號、控制、防護系統(tǒng)對列車的安全至關(guān)重要，如果運行時除了任何差錯，都會導致十分嚴重的后果，威脅到乘客的人生、財產(chǎn)安全，造成巨大的經(jīng)濟損失。從設(shè)備的設(shè)計研發(fā)到最后的招標投入使用，都要經(jīng)過嚴格的檢查和試驗，同時還要考慮到各種復雜的情況下，設(shè)備運行的可靠性，比如雷電、地震和大風等。
（2）列車運營管理系統(tǒng)的同步改進
我們中國這些年大力發(fā)展高速鐵路，都是從國外引進高鐵技術(shù)，然后消化吸收，最后再自主研發(fā)國產(chǎn)的動車組。但是，實際上，鐵道部經(jīng)常為了追求速度，不僅是列車的速度要快，修建運營的速度也快，引進的技術(shù)沒有充分吸收，從而帶來很多問題。比如列車的制造技術(shù)已經(jīng)是世界一流，但是列車運營管理系統(tǒng)卻跟不上，這次動車組事故就充分反映了這一現(xiàn)象--列車遇到緊急情況時，信號出現(xiàn)問題，列車的運營管理系統(tǒng)沒有任何應急措施。日本的新干線為何能夠創(chuàng)造47年無重大事故的安全神話？最重要的一點就是日本的新干線實行車輛制造技術(shù)與運營管理技術(shù)同步成長，列車技術(shù)改進一下，運營管理系統(tǒng)也跟著改進，不會出現(xiàn)兩者脫節(jié)的現(xiàn)象。
（3）司機職業(yè)素質(zhì)的提高
隨著列車設(shè)備與系統(tǒng)的更新?lián)Q代，自動化程度也越來越高，司機需要的技術(shù)要求就變得更低。這樣雖然可以提高效率和消除一些認為因素引起的故障，但是卻同時增加了安全隱患。如果系統(tǒng)出現(xiàn)故障或者遇到不可抗力的破壞，列車的運行就完全要靠司機的判斷和能力，這關(guān)系著整個動車組的安全。我認為法國的TGV就是個很好的例子，它的列控系統(tǒng)就要求司機更多參與控制當中，系統(tǒng)的判斷和司機的技術(shù)經(jīng)驗相結(jié)合，發(fā)出各種命令。這就要求司機的素質(zhì)和經(jīng)驗要比一般的列車司機更高，同時也更加安全。
（4）乘客的自我保護
乘客的保護主要可以分為被動防護方法與乘員主動防護方法。
被動防護主要依靠軌道車輛設(shè)計人員的優(yōu)化設(shè)計來完成，設(shè)計時應該對室內(nèi)設(shè)施、內(nèi)裝和材料等多方面加以仔細考慮。在空間布置方面，應盡量采用同向布置，使運動空間減小，減小乘員與車體碰撞強度，這樣能使乘員傷害降低。而小桌的材質(zhì)的選擇應盡量從減緩沖擊力的角度來選取，這樣可以避免乘客胸腹部沖擊小桌時造成肋骨及內(nèi)臟的傷害。安全帶的設(shè)置也可以納入安全防護設(shè)計的考慮范圍，發(fā)生碰撞時起到把乘員固定在座位上的作用，防止飛出。
主動防護主要依靠乘員的安全意識及安全常識來進行防護。列車碰撞時乘員應盡量選擇與運行方向相反方向的座位就坐，這樣可以避免瞬間的沖出，從而避免撞擊車體造成傷害。同時應該盡量采取抱頭的姿勢，避免后腦受到猛烈撞擊。如果身邊有固定物可以抓住，盡量緊抓固定物，防止瞬間飛出，造成傷害。
